14歲的侯敏挺著大肚子，坐在生殖保健講座現(xiàn)場的第一排，神情專注。雖然距法定結婚年齡還差6年，但她已是懷孕8個月的準媽媽。旁邊坐著18歲的白鶴，是一個三月齡孩子的媽媽。
4月中旬的這場生殖保健講座，由上海來的婦產(chǎn)醫(yī)師主講，地點在云南金平縣董棕河村。
健康知識講座現(xiàn)場，臺下不少早婚早育的孕婦。本文圖片均為澎湃新聞記者趙孟圖
金平縣靠近越南邊境，距昆明有近6個小時車程，層巒疊嶂的群山將這里的人們阻隔在現(xiàn)代文明之外。早婚早育的陋俗，落后的分娩觀念，加上醫(yī)療保障的匱乏，交通環(huán)境的閉塞，致使這里的孕產(chǎn)婦死亡率居高不下。
數(shù)據(jù)顯示，2016年，中國孕產(chǎn)婦死亡率為19.9/10萬。金平縣近3年的孕產(chǎn)婦死亡率一直走低，但總體仍維持在45/10萬以上。
2016年5月，上海市衛(wèi)計委組織全市28家三級醫(yī)院與云南省28家貧困縣縣級醫(yī)院建立對口幫扶機制。作為婦產(chǎn)科領域的權威，復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院承擔了對金平縣人民醫(yī)院為期5年的定點幫扶。入駐10個月來，該院未再出現(xiàn)一例孕產(chǎn)婦死亡案例。
“授人以魚不如授人以漁?！睆偷┐髮W附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院副主任醫(yī)師、第二批醫(yī)療隊隊長武欣對澎湃新聞（www.thepaper.cn）說，專家團隊的首要任務是降低當?shù)氐脑挟a(chǎn)婦死亡率，但僅從醫(yī)院的技術和管理上下功夫還不夠。提高當?shù)貙υ挟a(chǎn)婦保健的重視程度、降低早婚早育對孕產(chǎn)婦帶來的風險，同樣不可或缺。
幫扶醫(yī)師們深入到各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展義診，去學校開展婚姻和生殖保健講座，以期提高人們對分娩的重視。
在一場針對小學生的現(xiàn)場講座中，武欣向她們講起了二千公里外的上海，還有自己求學的人生經(jīng)歷。她期望在這些大山里的孩子明白，外面的世界很大很精彩，遠比在家早早結婚生子更值得追求。
“我們都覺得小學一畢業(yè)就要結婚”
在董棕河村的講座現(xiàn)場，臺下第一排坐了不少孕婦，包括14歲的8月孕婦侯敏和剛滿18歲的三月齡媽媽白鶴。
侯敏只讀到二年級，白鶴也只讀到小學畢業(yè)。白鶴說，她所在的班級共有6個女生，現(xiàn)在6人都已結婚，“我們都覺得小學一畢業(yè)就要結婚”。
由于早婚無法登記，很難統(tǒng)計當?shù)赜卸嗌傥吹椒ǘ挲g的“夫妻”。
據(jù)悉，今年以來，金平縣人民醫(yī)院每月的分娩量為280例左右，其中未成年人有30余例，占九分之一左右。在此之前，早婚早育的比例更高。
金平縣的一位鄉(xiāng)領導分析，早婚早育現(xiàn)象在金平之所以難以杜絕，或與長期以來男性過于強勢，婦女權益得不到保障有關。
他提到一件往事，幾年前某鄉(xiāng)政府欲將本地婦女組成的舞蹈隊，帶到隔壁鎮(zhèn)進行文藝匯演，但男人們不放心，提議要同去。原本計劃的一輛車，變成了兩輛。
當?shù)匾郧坝小巴舷眿D”的習俗，某家男子看見中意的女孩，強行帶回家便算完婚，女方父母并無意見。這種習俗發(fā)展到現(xiàn)在，扭曲成一些男青年騷擾女生的理由。
金水河鎮(zhèn)中心小學校長馬榮杰記得，幾年前一些社會青年，常對該校的幾名小學女生進行騷擾，“一旦被他們拖回家，肯定讀不成書了”。
馬榮杰隨后聯(lián)系當?shù)嘏沙鏊晃幻窬?，上門對這幾名青年進行教育?！皢査麄兪窍氡痪辛暨€是想掃廁所，”馬榮杰說，對方被嚇住了，選擇來學校掃了一個月廁所，從此再也沒敢騷擾女生。
18歲的潘可欣（音）一臉稚氣，但孩子已經(jīng)8個月。
早婚早育者身體本身發(fā)育不完全，再加上缺乏相關知識，要比其他孕產(chǎn)婦面臨更多的風險。
2015年8月，金平縣一位17歲的高中生在一家醫(yī)院做流產(chǎn)手術，不幸意外身亡，在當?shù)匾鸩恍〉恼饎印?/p>
懷孕8個月的侯敏只做過三四次產(chǎn)檢，按照標準遠遠不夠。澎湃新聞記者詢問即將待產(chǎn)的她，是否會去醫(yī)院分娩，她顯得茫然無措。
金平縣衛(wèi)計局局長高美瓊說，上級每年給金平縣的孕產(chǎn)婦死亡指標為1例。她于2013年擔任金平縣衛(wèi)計局局長，截至2016年，4年時間3次因孕產(chǎn)婦死亡率超標被約談，這讓她壓力山大。
值得一提的，自從2016年6月，復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院的專家團隊到來后，金平至今未出現(xiàn)一例孕產(chǎn)婦死亡。
高美瓊說，雖然孕產(chǎn)婦死亡有偶然成分，但專家團隊的工作成效已經(jīng)凸顯出來，如今她最大的希望是，“后半年也不要出事”。
武欣認為，即便金平的醫(yī)療水平和發(fā)達地區(qū)拉平，如果整個地區(qū)對孕產(chǎn)婦的觀念不改變，也很難根治孕婦高死亡率的現(xiàn)狀。尤其是小學生，從小樹立健康的婚姻和生殖觀很重要。
在一場針對小學生們的現(xiàn)場講座中，武欣黑板上寫下了“復旦大學”四個字，問臺下是否了解這所大學。
孩子們對突然到來的幾位上海阿姨充滿好奇，七嘴八舌地發(fā)言。
武欣告訴他們，這是中國最好的大學之一，她和另外幾位阿姨，都來自這所大學。
武欣還給這些小學生們分享了人生經(jīng)驗，讓她們努力學習知識，樹立遠大理想，不要將目光局限于這個小小的縣城。
“你看臺下充滿信賴和希望的目光，我就知道這番話沒有白說?！蔽湫栏锌?，孩子們憧憬一種更好的生活，就有改變的希望。
復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院的專家下鄉(xiāng)普及孕期保健知識，聽課者包括了很多小學生和孕產(chǎn)婦。
“住院分娩國家免醫(yī)藥費、補助交通費”
今年年初，董棕河村衛(wèi)生所醫(yī)生侯自清突然接到電話，對方是村里的一位正在分娩的女子，稱產(chǎn)后胎衣不下來。
當他趕到這戶人家時，發(fā)現(xiàn)全家只有這名產(chǎn)婦一人，丈夫外出打工，父母則在外干農(nóng)活。臨近分娩，家人才讓女子在家休息，也并沒有安排她去醫(yī)院待產(chǎn)。
侯自清看見虛弱的產(chǎn)婦靠在床上，懷里抱著剛剛出生的嬰兒，但臍帶依然連著下體，產(chǎn)婦眼里滿是無助。他幫著將臍帶剪掉，并做簡單的消毒處理。
侯自清當鄉(xiāng)村醫(yī)生十多年，這樣的場景已見怪不怪。
復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院的第二批醫(yī)療隊已在金平工作了4個多月，接觸了大量孕產(chǎn)婦。這里的人們對孕期和生殖保健知識的匱乏，以及早婚早育現(xiàn)象的泛濫，都令醫(yī)療隊感到驚訝。
高美瓊說，2009年，金平孕婦的住院分娩率只有30%左右。
當年，原衛(wèi)生部實施《農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩專項補助資金管理暫行辦法》。在一系列優(yōu)惠政策的刺激下，住院分娩率迅速提高。去年，金平孕婦住院分娩率在99%以上。
金平縣隨處可見分娩補貼的標語，但人們住院分娩的觀念依然有待改變。
這一成績的取得并非易事。
在金平縣，“住院分娩國家免醫(yī)藥費、補助交通費”的標語，隨處可見。
高美瓊說，住院分娩的費用，除了“新農(nóng)合”報銷一定比例外，衛(wèi)計部門對其余的款項進行補貼，一般情況下孕產(chǎn)婦住院分娩不需要出任何費用。衛(wèi)計部門還根據(jù)距離遠近，對孕產(chǎn)婦補貼一定的交通費。
金平縣還制定地方政策，鼓勵鄉(xiāng)村醫(yī)生對孕婦進行教育引導，說服她們?nèi)メt(yī)院分娩，政府則會給鄉(xiāng)村醫(yī)生一定的現(xiàn)金支持。
由于給新生兒登記戶口必須要出生證明，而出生證明必須要住院分娩才能開具，這也大大提高了住院分娩率。
即便如此，受制于觀念和交通不便，仍有一些孕婦不能及時到醫(yī)院分娩，或在家分娩出現(xiàn)意外時才決定去醫(yī)院。老集寨鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長趙永昌說，不久前，就有一位孕婦在來衛(wèi)生院的途中誕下了孩子。
今年4月11日，武欣帶著她的團隊聯(lián)合金平縣衛(wèi)計局、縣婦聯(lián)等單位，到下轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展為期3天的義診和健康的婚姻生育觀講座。
針對當?shù)卦袐D習慣在家分娩的現(xiàn)狀，復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院主治醫(yī)師孫毅講解了生殖發(fā)育和孕期保健方面的專業(yè)知識，告訴孕婦們懷孕期間要做好產(chǎn)檢、分娩要去醫(yī)院的重要性。
這并非醫(yī)療隊的分內(nèi)之事，但武欣覺得這項工作對于降低孕產(chǎn)婦死亡率，長遠來看意義重大。
武欣正在給一位婦女問診，當?shù)貗D女健康觀念淡薄，如果不是下鄉(xiāng)義診，許多人不會主動去醫(yī)院。
衛(wèi)生院長奢侈的“救護車夢”
2016年1月19日，一位大出血孕婦被送到了金平縣人民醫(yī)院搶救室，孕婦四肢冰冷、神情煩躁不安，正在搶救的產(chǎn)科主任莫玲被噴了一身血，武欣臨危上陣。
這是一名胎死宮內(nèi)伴發(fā)胎盤早剝，進而引起DIC的患者（DIC即彌散性血管內(nèi)凝血，突發(fā)性的產(chǎn)科危急重癥）。
這是專家們習以為常的搶救現(xiàn)場，“許多送到醫(yī)院的患者，都是血淋淋的。”但令武欣感到意外的是，這名孕婦從身體出現(xiàn)異常，到送至縣人民醫(yī)院，經(jīng)過了14個小時。
金平縣的孕產(chǎn)婦去醫(yī)院分娩、待產(chǎn)的觀念淡薄，往往是分娩過程出現(xiàn)意外，才會求助于醫(yī)生。
現(xiàn)在，每個村的衛(wèi)生所有1-2名醫(yī)生，但許多沒有醫(yī)師資格證，遇到棘手的問題只能轉到臨近的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院如果也無力解決，再送到縣人民醫(yī)院。但因山區(qū)路途遙遠，孕產(chǎn)婦發(fā)生意外的風險仍然很大。
從醫(yī)人員的缺乏，也使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院很難保障危重孕產(chǎn)婦的安全。
金平縣衛(wèi)計局局長高美瓊告訴澎湃新聞，按照人口與醫(yī)護人員的標準比例，目前全縣衛(wèi)生系統(tǒng)缺編人數(shù)170多人。距金平縣城耗時最長的老集寨鄉(xiāng)衛(wèi)生院，19名員工中，在編醫(yī)生只有5名。
除了醫(yī)療人員缺乏，硬件條件也是一大障礙。
目前，金平縣13個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均無法進行剖宮產(chǎn)手術，孕產(chǎn)婦一旦遇到突發(fā)情況，只能轉往縣人民醫(yī)院。但是，13個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有6個沒有救護車，這給孕產(chǎn)婦轉院帶來了很大的風險。
老集寨衛(wèi)生院院長趙永昌告訴澎湃新聞，需要轉院時，一般都在當?shù)卣宜郊臆嚱铀?。但因當?shù)厝擞^念落后，認為接送孕產(chǎn)婦不吉利，即便出高價也很難找到車。而如果從縣人民醫(yī)院調車，往返則需要雙倍時間，得七八個小時，這會大大耽誤寶貴的救治時間。
2016年底，一名孕婦分娩后胎兒異常，需及時送到縣人民醫(yī)院處理。情況危急，趙永昌親自到鄉(xiāng)上找車，一連找了兩個人，都被拒絕，找到第三個人時，對方才同意跑一趟。
2017年4月，一名老集寨鄉(xiāng)的妊高癥孕婦需要轉院，在當?shù)芈?lián)系多輛私家車都不同意接送。無奈之下，趙永昌只能向縣婦幼保健院求助。
頻繁的找車經(jīng)歷，讓他下定決心，要為衛(wèi)生院購買一輛救護車。趙永昌說，一輛救護車的預算是15萬，他向縣衛(wèi)計局匯報后，對方表示愿意支持3萬元，剩下的12萬，則需要衛(wèi)生院自己想辦法。
趙永昌只能從醫(yī)療收入中提取，但該院每個月醫(yī)療收入才2萬多元，除掉臨時人員的工資，所剩不多。何時能攢夠買救護車的錢，他也說不準。
武欣正在普及孕期保健知識，當?shù)貗D女主動去醫(yī)院孕檢、待產(chǎn)的觀念淡薄。
將金平縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科建成紅河州一流的科室
前述DIC孕婦被送到金平縣人民醫(yī)院時，已發(fā)展到DIC晚期（纖溶亢進期），體內(nèi)的血已經(jīng)不凝，宮腔內(nèi)塞入紗條后，血依然不停在往外滲。本院醫(yī)生發(fā)現(xiàn)情況緊急，難以決斷，趕緊向武欣求助。
武欣到達現(xiàn)場后，根據(jù)經(jīng)驗判斷，決定立即手術。她說，胎盤娩出后，子宮成為一個巨大的出血創(chuàng)面，這種情況下又出現(xiàn)血液不凝，最好的選擇是切除子宮，去除病因后方有搶救成功的可能。
產(chǎn)后大出血是孕產(chǎn)婦死亡的占最大比重的原因，輸血對孕婦尤為重要。金平縣人民醫(yī)院的備血只有600毫升，相當于一個人正常血液的七分之一。遇到大出血需要輸血的情況，這些備血遠遠不足。
醫(yī)院一方面從隔壁的蒙自市調血，一方面按照在縣醫(yī)院范圍剛建立起來的“應急輸血備案名冊”，召集醫(yī)院的兩名職工獻血。
先是這名患者的母親獻血300毫升，隨后醫(yī)院的兩名職工獻血各300毫升，緊接著，邊防官兵也被發(fā)動起來，3名邊防官兵每人又獻血300毫升，隨后蒙自的血送到。
“整個搶救過程很及時到位，而且大量新鮮全血連續(xù)輸注，否則這名產(chǎn)婦可能搶救不過來?！蔽湫栏锌?，這名患者從入院到躺在手術臺上用時30分鐘，開腹進去到子宮切除也是30分鐘。
武欣說，搶救工作的成敗不僅是一個醫(yī)療技術問題，也與整個救治體系的管理有關。
她說，搶救工作在現(xiàn)代化醫(yī)院已經(jīng)形成成熟的管理機制，出現(xiàn)哪個級別的預警，應該釆取哪些措施，搶救團隊角色怎樣劃分，應該由哪個級別的領導到場組織搶救都有明確規(guī)定。
“在上海我們的醫(yī)院，最快5分鐘就可以把孕婦送上手術臺，剖宮產(chǎn)娩出胎兒?！蔽湫勒f，這種標準化的高效運作，能最大限度的保障孕婦和胎兒的安全。但在她們到金平來之前，這樣的搶救機制在這里“基本沒有”。
金平縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科主任莫玲對這種變化感受明顯。她說，之前即便遇到緊急手術，也只能等待和催促，“手術室有人用需要等，化驗報告只能催”。
專家團隊不僅帶來了一流的技術，也帶來了現(xiàn)代化的搶救管理經(jīng)驗。
如今，在上海專家團隊的幫助下，金平縣人民醫(yī)院在全院范圍內(nèi)建立了孕產(chǎn)婦搶救小組，制定了搶救原則和規(guī)范，并多次演練。一些標準甚至做了硬性規(guī)定，“現(xiàn)在手術室都是產(chǎn)科優(yōu)先，B超15分鐘出報告，輸血30分鐘到位?！蹦嵴f。
在武欣和她的團隊的建議下，備血液從600毫升，提高到1000毫升。接下來，金平縣可能會建立血庫分站，解決血源不足的大問題。這對于降低產(chǎn)后大出血的風險，意義重大。
實際上，金平縣人民醫(yī)院的首要問題是人才短板。該院婦產(chǎn)科共有醫(yī)生16人，都為本科或大專學歷。但工作年限僅1-2年的占60%，尚未考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的占30%。
上海專家團隊不僅要親自負擔起搶救危重患者的任務，還要承擔起對該院醫(yī)生的基礎培訓和臨床指導工作。
再有一個多月，第二批醫(yī)療隊的工作就要結束了。最近武欣忙著總結各種經(jīng)驗和缺失。她希望目前建立起來的這套規(guī)范和制度能繼續(xù)運作，逐步完善。
經(jīng)過近5個月的相處，金平縣人民醫(yī)院的同事對這些外來專家的態(tài)度，也由當初“太嚴格”，變得開始主動請教了。
莫玲說，同事們常說要利用這5年的幫扶計劃，將金平縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科建成紅河州一流的科室，“雖然是口號，但一直這樣嚴格要求下去還是有希望的”。（侯敏、白鶴均為化名）
（責任編輯 王順利）
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