77歲的老人周興隆家住城關鎮(zhèn)魚塘村，今年4月25日，老人身患腸梗阻在寧陜縣醫(yī)院入院治療，限于醫(yī)院的基本情況和老人的身體狀況，隨即轉往西安西電集團醫(yī)院接受手術治療，后于5月8日轉回寧陜縣醫(yī)院進行康復性治療并最終順利出院。女兒周玉紅細算下來，半個月的治療共花費2.29萬元，報銷后自付1萬余元，家屬沒操半點心，這在幾年前的寧陜縣是不可想象的。
“頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳”下派專家不解決基層醫(yī)療根本問題
地處秦嶺中段南麓的安康市寧陜縣，轄11個鎮(zhèn)68個村12個社區(qū)。這里山大溝深、人口分散、交通不便，是國家級貧困縣。寧陜縣醫(yī)院作為該縣唯一的二級乙等綜合醫(yī)院，承擔著3678平方公里范圍內7.4萬名百姓的基本醫(yī)療服務。但由于醫(yī)療技術有限、人員匱乏、診療設備陳舊、學科建制不足，長期以來難以滿足百姓的就醫(yī)需求，縣內就診率始終停留在50%左右，“看病難、看病貴”問題在此顯得尤為突出。
“北上西安、南下安康”成了該縣群眾就醫(yī)治病的一貫思路，但由此所耗費的時間、費用等一系列成本使得本就貧困的當?shù)厝罕姼茄┥霞铀?。?009年9月開始，寧陜縣醫(yī)院與西電集團醫(yī)院開始建立城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援關系，利用醫(yī)療資源的下沉作用，幫扶提升基層醫(yī)療技術和服務水平。
“起初和很多兄弟三級醫(yī)院一樣，我們的支援就是定期下派專家到寧陜縣醫(yī)院坐診，但慢慢發(fā)現(xiàn)，這樣只能幫助其做一些應急醫(yī)療，‘頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳’。無法從根本上改善寧陜縣醫(yī)院的整體水平。”西電集團醫(yī)院院長陳秀生說。
為解決基層醫(yī)療機構醫(yī)療服務能力不足的現(xiàn)狀，大多數(shù)上級醫(yī)院都是采用下派專家的方式，可專家一旦撤離，基層醫(yī)療機構又恢復了原態(tài)。據(jù)陳秀生介紹，從當前來看，松散型的醫(yī)療聯(lián)合體因為各自立場和利益不同，很難落實有效的分級診療。同時，在推進分級診療過程中，三級醫(yī)院逐級向下托管也存在弊端，由于國家在托管醫(yī)院方面沒有統(tǒng)一的監(jiān)管制度和考核標準，因此各級醫(yī)院之間所簽署的約束協(xié)議實際上是約束不住的。
幾年下來，對口支援工作的雙方均未感到有徹底的現(xiàn)實改觀，于是便開始思考并探索如何能將對口支援工作落到實處?！?+2+1”模式由此應運而生。
相敬如賓到如膠似漆
所謂“3+2+1”一體化服務醫(yī)療模式，就是“擁有優(yōu)質醫(yī)療資源的三級醫(yī)院+急需提升服務能力的二級醫(yī)院+承擔公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務雙重智能的鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級衛(wèi)生院”。西電集團醫(yī)院和寧陜縣醫(yī)院就屬前兩者。
一體化的診療服務、一體化的信息共享、一體化的出入院結算、一體化的規(guī)范管理和全程式服務，這種模式使一、二、三級醫(yī)療機構在人員、設備、技術、管理等方面均實行雙向循環(huán)一體化。
通過基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度，提高了優(yōu)質醫(yī)療資源的使用效率，降低了患者自付費用；通過搭建三級醫(yī)院與二級醫(yī)院的VPN通道，實現(xiàn)上下級醫(yī)院遠程會診，降低了失誤率；通過分段計費、結算、報銷和一站式全程服務，使患者在各級醫(yī)院轉診治療時只需辦理一次出入院手續(xù)，由出院醫(yī)院與患者、醫(yī)保經辦等機構辦理費用結算；通過上級醫(yī)院規(guī)范化管理的向下推行，崗位聘任管理和人事分配制度改革得以完成，調動了醫(yī)務人員的工作積極性，合理拉開了醫(yī)務人員的收入。
以眼科為例，此前因寧陜縣醫(yī)院在這方面完全空白，眼科病人外流在該縣是個普遍現(xiàn)象。實行一體化服務之后，西電集團醫(yī)院通過共建形式，將兩家醫(yī)院的科室人員、設備機器統(tǒng)一調度，無償支援眼科B超、手術顯微鏡等價值80多萬元的手術設備，派駐骨干醫(yī)生上門診、管病床、做手術、帶教學，專家主任還將一到兩周為需要手術的患者集中治療。從2014年9月至2015年11月，該院眼科門診患者達13806人、住院338人、手術392臺，其中白內障手術165例，較往年同期分別增長6.6%、100%、1087%，從根本上被填補了白內障手術的空白。
“相敬如賓、談情說愛、如膠似漆，這六年時間我們走了三大步?！睋?jù)安康市衛(wèi)生局副局長楊彬介紹，自醫(yī)改對口支援工作開始推行，大部分地區(qū)主要是為了完成國家指令性任務，基層單位大都沒有很強的自主性，雙方客客氣氣。幾年下來，無論是政府還是群眾都沒有感受到醫(yī)改所帶來的實在好處，這就為深化對口支援工作提供了必須做的理由。
寧陜縣醫(yī)改的終極目標是要將90%的患者留在縣內，而目前該縣就診率已經從幾年前的50%升至80.7%，數(shù)字改變的背后是群眾的信任和縣醫(yī)院水平的提升。白內障手術、核磁共振、康復科、兒科等從無到有，這些都實實在在的使患者得到了好處。如今，上下級醫(yī)院視頻常連、專家常見、信息互通、資源共享。
“常常在想，我們在衛(wèi)生醫(yī)療上如何扶貧，現(xiàn)在算是找到了一個載體?！痹摽h分管衛(wèi)生事業(yè)的副縣長孫坤說。
面對問題“繞著走”解決問題“不停頓”
“這種‘一體化’模式很有示范意義。請省醫(yī)改辦深入調研、總結推廣，更為重要的是了解群眾的反映，滿意程度?！苯衲?月，寧陜縣與西電集團醫(yī)院共建一體化服務醫(yī)療模式得到了副省長王莉霞的批示。
10月26日，在全省召開的分級診療工作電視電話會上，寧陜縣醫(yī)院在大會現(xiàn)場做了主題交流發(fā)言，“3+2+1”模式在全省的推廣工作開始穩(wěn)步推進，下一步還將有可能向全國推廣。
一種新模式的誕生，好處是有，但同時也會面臨新的問題。對此，當事人寧陜縣醫(yī)院院長陳玖浩有話說。
首先是資金投入不足，在分級診療和一體化共建過程中，無論是設備更新、技能提高還是管理革新，都需要資金。從周興隆老人的經歷來講，單是轉院過程中的轉診聯(lián)系、費用結算就全部是由寧陜縣醫(yī)院所承擔。
其次，各醫(yī)院所使用的軟件不同造成了信息對接的不通暢現(xiàn)象，從而導致信息不一致等一系列問題。例如西電醫(yī)院與寧陜醫(yī)院的核磁共振系統(tǒng)不同，就為雙方在治療共診中產生了許多麻煩。
“信息不通很嚴重，但財務結算更要命?！睋?jù)陳玖浩介紹，將患者在每家醫(yī)院的結算費用統(tǒng)一完成，如何結算？一、二、三級醫(yī)院的財務系統(tǒng)如何打通？目前只能是靠人工來做，異常繁瑣。例如患者在寧陜醫(yī)院交費，之后轉入西電醫(yī)院。本該患者自行計算的費用卻得由各醫(yī)院最后來協(xié)調完成。此外，醫(yī)保合療各管一塊，病歷書寫規(guī)范不一，等等，都是該模式所要面臨的問題。
“繞著走，先解決患者的問題?！泵鎸χT多客觀因素，寧陜縣醫(yī)院院長陳玖浩說。
而作為上級醫(yī)院的負責人，西電集團醫(yī)院院長陳秀生對分級診療是這樣理解的：幫助老百姓在恰當?shù)尼t(yī)療機構、花恰當?shù)腻X、得到恰當?shù)姆铡＜词姑鎸σ恍┊斚逻€無法解決的問題，但工作不能停頓，探索的路子也不該被斬斷。（圖/文劉冰）
（責任編輯 姜丹）
